Técnico(a) de Servicio Clínico

Target Human Resources Solutions; San Juan (PR); Hybrid; USD 32,000 - 42,000; Full time

Job summary

Target Human Resources Solutions busca un/a profesional para recibir, registrar y canalizar solicitudes y documentación clínica para el manejo de asegurados. Colaborará con autorizaciones predeterminadas y coordinará la clasificación inicial de documentos para el personal técnico.

Se valorará experiencia previa, conocimiento médico y CPT/ICD-10. Turnos presenciales con posibilidad de remoto durante el periodo de prueba, cumplimiento de normas y procedimientos.

Qualifications

• Conocimiento de terminología médica.
• Preferible conocimiento de códigos CPT e ICD-10.
• Al menos 1 año de experiencia relacionada con el puesto.

Responsibilities

• Recibe y registra solicitudes y documentación clínica relacionada con el manejo de asegurados.
• Coordina la clasificación inicial de documentos para apoyar a los líderes de grupo.
• Gestiona y analiza la documentación para identificar el tipo de servicio y nivel de urgencia.
• Verifica fechas de vencimiento de documentos y valida la necesidad de preautorización.
• Documenta la preautorización en el expediente del asegurado y coordina con proveedores.
• Atiende consultas y coordina con el Call Center para modificaciones a preautorizaciones.

Skills

terminología médica

gestión documental

Education

Grado asociado en salud

Job description

DESCRIPCIóN GENERAL DEL PUESTO

Responsable de recibir, registrar y canalizar las solicitudes de determinación organizacional y/o cualquier documentación clínica relacionada con el manejo clínico de los asegurados.
Trabaja con las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el proceso automático, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables a las determinaciones organizacionales, así como con los universos, informes y démaras normativas correspondientes.

FUNCIONES ESENCIALES

• Recibe, a través de fax, correo electrónico, correo regular o portal de proveedores, las solicitudes de determinación organizacional antes de la prestación del servicio y/o cualquier documentación clínica relacionada con el manejo de los asegurados.
• Desempeña funciones de coordinación y clasificación inicial ( gatekeeper ), según las necesidades operacionales, para apoyar a los lideres de grupo en la clasificación de los documentos recibidos y su distribución al personal técnico.
• Gestiona y analiza de manera eficiente, minuciosa y proactiva toda la documentación recibida, incluyendo ordenes médicas, para identificar el tipo de servicio solicitado, el nivel de urgencia y asegúrese de que cumpla con los requisitos mínimos necesarios.
• Verifica, junto con el lider de grupo, las fechas de vencimiento de los documentos recibidos por fax.
• Realiza búsquedas de elegibilidad y verifica si el servicio solicitado requieré preautorización. Valida la información con el proveedor para completar el proceso.
• Documenta la preautorización en el expediente del asegurado, ingresando la información requerida de acuerdo con los informes y/o las regulaciones aplicables.
• Maneja solicitudes complejas, tales como servicios en Estados Unidos, equipos médicos duraderos y altas hospitalarias que requieren intervenciones adicionales y comunicación directa con las áreas clínicas para facilitar el proceso.
• Procesa las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el sistema automático, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables. También realiza las notificación correspondientes al asegurado y/o proveedor.
• Da seguimiento a los tiempos establecidos para las solicitudes asignadas, con el propósito de mantener los porcentajes de cumplimiento tanto en las autorizaciones como en las metricas del año.
• Maneja adecuadamente las solicitudes de apelaciones que requieren comunicación y coordinación con la Unidad de Querellas y Apelaciones. Debe conocer los diferentes escenarios de apelación y su impacto en las metricas STARS.
• Atiende consultas y solicitudes referidas por el Centro de Llamadas ( Call Center ) y los Centros de Servicio para facilitar la atención, ya sea mediante modificaciones a las preautorizaciones o procesando solicitudes verbales de los asegurados.
• Informa al Departamento de Proveedores sobre los servicios que requieren cartas de acuerdos de pago para proveedores adicionales que no participan de la red.
• Coordina la configuración y registro en los sistemas de aquellos proveedores que aún no aparecen en las herramientas correspondientes.
• Puedes realizar otras tásques y responsabilidades que le sean asignadas, de acuerdo con los requisitos de educación y experiencia establecidos en este documento.
• Debe cumplir de manera completa y consistente con todas las políticas y procedimientos de la compañía, las leyes locales y federales, así como las regulaciones aplicables a la industria, para mantener prácticas laborales y comerciales adecuadas.

REQUISITOS MÍNIMOS

Educación y experiencia:

• Grado asociado y/o entre 60 y 64 créditos universitarios, equivalentes a aproximadamente seis meses a un año de estudios en un año relacionada con la salud.
• Al menos un (1) año de experiencia relacionada con el puesto.

• Conocimiento de terminología médica.
• Preferiblemente, conocimiento de códigos CPT e ICD-10.

Turnos disponibles:

• Lunes a Viernes: 8:00am a 4:30pm - Presencial
• Martes a Sábado:- martes a viernes 9:30am a 6:00pm, sábado 8:00am a 4:30pm – Durante el periodo probatorio presencial, luego sería remoto.

Idiomas:

• Español: Nivel intermedio (conversación, escritura y comprensión).
• Inglés: Nivel intermedio (conversación, escritura y comprensión).

EEO

"Somos un patrono con Igualdad de Oportunidades en el Empleo y tomamos acción afirmativa para reclutar a Mujeres, Minorías, Veteranos Protegidos y Personas con Impedimentos."