Chargé.e de lutte antifraude expert - assurance (h/f)

Carte Blanche Partenaires; Paris; On-site; EUR 45,000 - 65,000; Full time

Benefits offered by this job

Mutuelle 100% prise en charge

Œuvres sociales CSE

Plan Épargne Entreprise

Prime annuelle

Job summary

Carte Blanche Partenaires recrute un(e) responsable lutte contre la fraude pour encadrer l’instruction et le suivi des dossiers, et assurer la conformité règlementaire dans le secteur de l’assurance santé.

Le candidat contribuera au déploiement des règles anti-fraude et au pilotage des échanges avec les professionnels et les assureurs, tout en préparant les comités d’arbitrage et en soutenant les métiers.

Qualifications

• Formation Bac +3 minimum (droit des assurances, conformité, lutte contre la fraude)
• Expérience professionnelle d’au moins 5 ans dans un service de lutte contre la fraude (assurance santé)
• Expertise incluant la connaissance règlementaire des activités optique, dentaire, audioprothèse et tiers payant est un plus

Responsibilities

• Instruction et suivi des dossiers contrôlés par le service de lutte contre la fraude
• Gestion des échanges avec les professionnels de santé et les gestionnaires d’assurance
• Préparation et présentation des Commissions lors des comités d’arbitrage
• Proposition et participation à la mise en place de nouvelles règles de gestion et optimisation des processus
• Suivi des dossiers avec les interlocuteurs internes et externes

Skills

Analyse dossiers

Rigueur

Organisation

Gestion des priorités

Communication

Esprit d'équipe

Education

Bac+3 droit

Tools

CRM logiciel

Job description

Carte Blanche Partenaires est un acteur reconnu des services santé et de l’accès aux soins. Nous développés et animons un réseau national d’opticiens, chirurgiens-dentistes, audioprothésistes et professionnels du bien-être pour offrir à nos 12 millions de bénéficiaires un parcours de soins simple et sécurisé et des équipements de qualité au juste prix.

En tant que réseau de soins et opérateur de tiers payant, nous sommes un pivot de la relation entre complémentaires santé, bénéficiaires et professionnels de santé.

Notre équipe avance avec plusieurs convictions : innovation, qualité, transparence, performance et sens du service.

Rejoindre Carte Blanche Partenaires, c’est évoluer dans une PME solide, en croissance, où chaque initiative compte et où l’humain reste au cœur des décisions.

Votre mission

Rattaché(e) à la Responsable du service de lutte contre la fraude et en étroite collaboration avec les experts santé, votre mission consiste à incarner la politique de Carte Blanche Partenaires en matière de lutte contre la fraude et à veiller au respect des dispositions règlementaires et conventionnelles.

Vos responsabilités

Instruire et assurer le suivi des dossiers contrôlés par le service de lutte contre la fraude :

• Instruction des dossiers suspectés de fraude : analyse des dossiers, rédaction de note de synthèse, demandes de renseignements complémentaires, échanges avec les experts métiers, émission d’avis et notification (refus, demande de remboursement, résiliation…)
• Organisation des diligences administratives en lien avec les opérations de contrôle (envoi des courriers, saisie dans l’outil, vérification des distributions, relance auprès des professionnels de santé, appels sortants en cas de contestation…), gestion précontentieuse.
• Gestion des échanges avec les professionnels de santé et gestionnaires d’assurance : prise d’appels, traitement de demandes, traçabilité…
• Analyse critique sur pièces des réponses transmises en vue de statuer sur le dossier dans les limites des délégations indiquées par le responsable.
• Suivi des dossiers avec les différents interlocuteurs en interne et chez les correspondants de nos actionnaires et de nos clients.
• Préparation et présentation des Commissions lors des comités d’arbitrage pour les dossiers complexes ou hors délégation.

Contribuer au déploiement du dispositif de requêtes, indicateurs et règles permettant l’identification de situations en anomalie et l’évolution de l’outil de suivi :

• Proposition et participation à la mise en place de nouvelles règles de gestion a priori et a posteriori et l’optimisation des processus liés à la lutte contre la fraude.
• Ciblage des prises en charge et des magasins à contrôler en fonction des résultats algorithmiques de l’outil d’aide à la décision.
• Etude et analyse de requêtes

Animer le dispositif de lutte contre la fraude au sein de l’entreprise :

• Contribution aux actions de sensibilisation (préparation de supports/ présentations/ …) auprès de différents acteurs : collaborateurs, gestionnaires d’assurance, … et assister et conseillers les métiers sur cette thématique

De manière générale, grâce à votre expertise et votre vision transverse, vous assurez un rôle de soutien, de relais et de réexpertise de dossiers si nécessaire auprès de la responsable du service et des interlocuteurs internes.

Votre expérience

• Formation Bac +3 minimum (droit des assurances, conformité, lutte contre la fraude)
• Une expérience professionnelle d’au moins 5 ans dans un service de lutte contre la fraude, obligatoirement dans le domaine de l’assurance santé
• Une expertise incluant la connaissance règlementaire des activités optique, dentaire d’audioprothèse, des soins de villes, et du tiers payant en général, serait un plus

Vos atouts personnels

• Sens de l’organisation et capacité à prioriser efficacement les tâches dans les délais impartis
• Polyvalence, autonomie et adaptabilité dans la gestion des missions
• Culture du résultat et orientation objectifs
• Esprit de synthèse et capacité d’analyse
• Bon relationnel et esprit d’équipe développé
• Bonne connaissance des méthodes d’investigation et d’analyse
• Maîtrise de la réglementation applicable à l’assurance santé
• Excellentes compétences rédactionnelles
• Aisance relationnelle et bonne communication orale
• Capacité à gérer des situations sensibles ou conflictuelles avec diplomatie
• Maîtrise des outils bureautiques et des logiciels courants

Ce que nous vous proposons

• Un poste au sein d’une structure solide, en pleine croissance et évoluant dans un environnement dynamique et agréable
• Mutuelle prise en charge à 100% par l’employeur pour l’assuré et ses ayants droits
• Œuvres sociales du CSE (chèques cadeaux, vacances…)
• Plan Épargne d’Entreprise
• Rémunération sur 12 mois
• Prime annuelle sur objectifs

Notre politique "données personnelles" est consultable via ce lien DONNÉES PERSONNELLES | Carte Blanche