Procesador de Reclamaciones

NationsBenefits; Plantation (FL); On-site; USD 42,000 - 66,000; Full time

Job summary

NationsBenefits, líder en soluciones FinTech para el sector salud, busca un Procesador de Reclamaciones para liquidar reclamaciones dentales con precisión para cientos de miles de miembros. Deberás revisar adjuntos, radiografías y narrativas, derivar cuando sea necesario y aplicar recomendaciones clínicas con rigor.

Se valorará experiencia con planes dentales y conocimiento de CDT. Se ofrece entorno de trabajo estable en EE.

Qualifications

• Diploma de secundaria o equivalente requerido; título asociado o de licenciatura preferido.
• 2+ años de experiencia en procesamiento de reclamaciones dentales o de seguro de salud.
• Conocimiento práctico de códigos CDT, terminología dental, EOB y coordinación de beneficios.
• Experiencia con plataforma de liquidación de reclamaciones; precisión en entrada de datos y mecanografía.
• Atención al detalle, gestión del tiempo y habilidades de servicio al cliente.
• Capacidad para cumplir con estándares de productividad y precisión (98% financiera, 95% procedimental).
• Competencia en Microsoft Office; cómodo con múltiples sistemas y visores de imágenes.
• Se prefiere experiencia con planes dentales, Medicare/Medicaid.
• Experiencia previa trabajando con socios de revisión clínica o gestión de utilización.
• Bilingüe (español/inglés).

Responsibilities

• Liquidar reclamaciones dentales (ADA/CDT) de colas de trabajo aplicando beneficios y tarifas, con límites de frecuencia y deducibles.
• Revisar reclamaciones en espera, adjuntos, narrativas y radiografías para verificar completitud.
• Derivar reclamaciones al equipo de higienistas o a Fluent para recomendaciones clínicas y aplicar la recomendación.
• Procesar ajustes, reliquidaciones, reembolsos y recuperaciones de pagos excesivos.
• Investigar y resolver consultas de Servicio al Cliente, proveedores y miembros; documentar acciones.
• Cumplir con objetivos de productividad y calidad y plazos de pago estatales.
• Identificar tendencias y problemas de configuración de beneficios y escalar al mando.
• Proteger la PHI y cumplir HIPAA y normativas de seguridad.
• Participar en capacitaciones y pruebas de aceptación de usuario antes de implementación.

Skills

CDT codes

Dental terminology

HIPAA compliance

Customer service

Multi-system navigation

Education

High school diploma

Tools

MS Office

Claims platform

Job description

NationsBenefits es reconocida como una de las empresas de más rápido crecimiento en Estados Unidos y un proveedor de FinTech en el sector sanitario que ofrece beneficios suplementarios, tarjetas flexibles y soluciones de compromiso de miembros. Colaboramos con organizaciones de atención gestionada para proporcionar soluciones sanitarias innovadoras que impulsen el crecimiento, mejoren los resultados, reduzcan los costos y aporten valor a sus miembros. A través de nuestra completa suite de beneficios suplementarios innovadores, plataformas de pago de FinTech y soluciones de compromiso de miembros, ayudamos a los planes de salud a ofrecer beneficios de alta calidad a sus miembros que abordan los determinantes sociales de la salud y mejoran los resultados de salud y la satisfacción de los miembros. Nuestra infraestructura enfocada en el cumplimiento, sistemas tecnológicos propietarios y modelo de entrega de servicios de primer nivel permiten a nuestros socios de planes de salud ofrecer una atención de valor de alta calidad a millones de miembros. Ofrecemos un entorno de trabajo gratificante que atrae a los mejores talentos e incentiva a todos los asociados a contribuir a la prestación de servicios de primer nivel tanto a clientes internos como externos. Nuestro objetivo es transformar la industria sanitaria para mejor. Ofrecemos oportunidades de avance profesional desde dentro de la organización en múltiples ubicaciones en Estados Unidos, Sudamérica y la India.

Resumen del puesto:

El Procesador de Reclamaciones liquida con precisión reclamaciones dentales para aproximadamente 400,000 miembros a partir del 1 de enero de 2027. El puesto revisa, valora y aprueba o deniega reclamaciones de acuerdo con los beneficios del plan, las regulaciones estatales y las políticas de la empresa, y dirige las reclamaciones que requieren criterio clínico al proceso de revisión clínica. Las recomendaciones de revisión de utilización son proporcionadas por nuestro socio, Fluent, cuyos directores clínicos dentales cubren los cincuenta estados.

Responsabilidades clave:

• Liquidar reclamaciones dentales (codificadas ADA/CDT) de colas de trabajo, aplicando beneficios de miembros, tarifarios, limitaciones de frecuencia y edad, períodos de espera, deducibles, máximos y coordinación de beneficios.
• Revisar reclamaciones en espera, adjuntos, narrativas y radiografías para verificar la completitud e identificar reclamaciones que requieren revisión clínica.
• Derivar reclamaciones al equipo de higienistas o a Fluent para recomendaciones clínicas, luego aplicar correctamente la recomendación y documentar el resultado.
• Procesar ajustes, reliquidaciones, reembolsos, recuperaciones de pagos excesivos y reclamaciones corregidas.
• Investigar y resolver consultas sobre reclamaciones de Servicio al Cliente, proveedores y miembros; documentar claramente las acciones en las notas de la reclamación.
• Cumplir los objetivos diarios de productividad, calidad y tiempo de respuesta, incluyendo los plazos de pago oportunos estatales.
• Identificar tendencias, errores del sistema y problemas de configuración de beneficios y escalar a la dirección.
• Proteger la información de salud protegida (PHI) y seguir los requisitos HIPAA, de privacidad y cumplimiento en todo momento.
• Participar en capacitaciones, auditorías de calidad y pruebas de aceptación de usuario antes de la implementación.

Cualificaciones:

• Diploma de secundaria o equivalente requerido; título asociado o de licenciatura preferido.
• 2+ años de experiencia en procesamiento de reclamaciones dentales o de seguro de salud requeridos.
• Conocimiento práctico de los códigos CDT, terminología dental, explicaciones de beneficios (EOB) y coordinación de beneficios.
• Experiencia con una plataforma de liquidación de reclamaciones; habilidades sólidas de precisión en entrada de datos y mecanografía.
• Fuerte atención al detalle, gestión del tiempo, comunicación escrita y habilidades de servicio al cliente.
• Capacidad para cumplir con los estándares de productividad y precisión (por ejemplo, 98% de precisión financiera y 95% de precisión procedimental).
• Competencia en Microsoft Office; cómodo con múltiples sistemas y visores de imágenes.
• Preferible: Experiencia con planes de ventaja Medicare, Medicaid o planes dentales comerciales.
• Experiencia previa trabajando con socios de revisión clínica o gestión de utilización.
• Bilingüe (español/inglés).

Indicadores de desempeño:

• Reclamaciones procesadas por día (objetivo a establecer a partir del modelo final de capacidad)
• Precisión financiera y procedimental de las auditorías
• Tiempo de respuesta e inventario dentro de los plazos regulatorios
• Tasa de reajuste/ajuste
• Calidad de cumplimiento y documentación

Condiciones de trabajo:

Trabajo principalmente sedentario basado en computadora en un entorno de producción. Horario estándar con posible tiempo extra durante el lanzamiento y períodos pico.