Líder de Gestión de Utilización — Gestión de Casos de Internación (EN)

Akido; Chino Hills (CA); On-site; USD 110,000 - 150,000; Full time

Job summary

Akido está buscando un Líder de Gestión de Utilización para dirigir la gestión de admisiones y casos de internación en California. La función implica revisar estatus de internación, facilitar transiciones de atención y gestionar casos complejos para miembros de alto riesgo, trabajando de forma interfuncional con médicos, instalaciones y planes de salud para evitar readmisiones.

El líder informará al Gerente de UM y colaborará con el Director Médico para optimizar criterios de estratificación,

Qualifications

• Liderar el programa de UM con foco en estatus de internación y transiciones.
• Gestión de casos complejos para miembros de alto riesgo.
• Coordinación con hospitales, clínicas y planes de salud.

Responsibilities

• Determinación de estatus de internación y manejo de casos delegados.
• Coordinación de altas, transiciones y seguimiento post‑alta.
• Liderar el equipo interdisciplinario para planes de atención.
• Asegurar cumplimiento y documentación según normas CMS/DMHC.

Skills

Liderazgo de equipo

Gestión de casos de internación

Coordinación con equipos médicos

Cumplimiento normativo CMS/DMHC

Tools

EZCap

Sistemas CMS

Job description

Akido construye médicos impulsados por IA. Akido es el primer proveedor de atención médica nativo de IA, combinando tecnología de vanguardia con una red médica nacional para abordar la escasez de médicos en Estados Unidos y hacer que la atención médica excepcional sea universal. Su IA capacita a los médicos para que brinden una atención más rápida, precisa y compasiva. Atendiendo a más de 500,000 pacientes en California, Rhode Island y Nueva York, Akido ofrece atención primaria y especializada en 26 especialidades, desde atender a comunidades sin hogar en Los Ángeles hasta conductores de ride-sharing en Nueva York. Fundada en 2015 (YC W15), Akido está expandiendo sus modelos de atención asumen riesgos y escalando ScopeAI, su plataforma clínica de IA revolucionaria. Lea más sobre la Serie B de $60 millones de Akido. Más información en Akidolabs.com.

El Líder de Gestión de Utilización, Gestión de Casos de Internación, es responsable de liderar la función de gestión de casos de internación de Akido en tres pilares: determinación de estatus de internación, transiciones de atención y gestión de casos complejos. Este es un rol práctico. El Líder revisa y determina el estatus para admisiones delegadas de internación y SNF, es responsable de las transiciones de atención posterior al alta para miembros que abandonan esas instalaciones, y lleva la carga de casos de gestión de casos complejos para miembros de alto riesgo, incluyendo contacto directo con miembros y cuidadores. A medida que el programa avanza más allá de su MVP actual, el Líder perfeccionará los criterios de estratificación, contacto y documentación, operativizará los flujos de trabajo de notificación de admisión y alta, y construirá la estructura del equipo necesaria para escalar a medida que crece la membresía. El rol se encuentra dentro del departamento de Gestión de Utilización en un entorno de atención gestionada de California, informa al Gerente de UM y trabaja en estrecha colaboración con el Director Médico, los médicos de atención primaria, las instalaciones, los socios del plan de salud y los equipos operativos.

Pilar 1: Determinación de estatus de internación

• Realizar revisión inicial y concurrente para admisiones delegadas de internación y SNF utilizando criterios de MCG y del plan de salud, y determinar el estatus y nivel de atención apropiados.
• Preparar resúmenes clínicos y derivar casos que no cumplen con los criterios al Director Médico para determinación dentro de los plazos requeridos.
• Coordinar con los gestores de casos de las instalaciones sobre la estadía continua, la preparación para el alta y la colocación post-aguda.
• Documentar revisiones, determinaciones y justificación en EZCap y mantener el cumplimiento con los requisitos de notificación y tiempo de respuesta.

Pilar 2: Transiciones de atención

• Ser responsable del seguimiento posterior al alta para miembros dados de alta de instalaciones de internación y de enfermería especializada: responder a notificaciones de admisión y alta, completar contacto y reconciliación de medicamentos, y coordinar visitas de seguimiento dentro de los plazos requeridos.
• Operativizar la fuente de notificación ADT/TCM: definir qué eventos activan el contacto, establecer plazos de respuesta y vías de escalada, y validar las notificaciones contra las admisiones de las instalaciones.
• Coordinar la planificación del alta con los gestores de casos de hospitales y SNF, atención domiciliaria, DME y consultorios de médicos de atención primaria para prevenir readmisiones evitables.

Pilar 3: Gestión de casos complejos y contacto con miembros

• Llevar la carga de casos de gestión de casos complejos para miembros de alto riesgo: identificar e inscribir miembros elegibles, completar evaluaciones integrales y desarrollar planes de atención individualizados y centrados en el paciente en colaboración con el Director Médico y los proveedores tratantes.
• Liderar la coordinación del equipo de atención interdisciplinario para poblaciones médica y psicosocialmente complejas, asegurando que se entreguen y actualicen los planes de atención basados en evidencia.
• Realizar contacto continuo con miembros y cuidadores, revisión y reconciliación de medicamentos, y coordinación de recursos de especialistas, auxiliares y comunitarios, documentando tiempo y actividades.
• Definir y aplicar criterios de cierre de casos y transferir miembros a gestión de atención de menor intensidad cuando sea apropiado.

Escalado del programa y cumplimiento

• Escalar el programa más allá del MVP: perfeccionar la estratificación de riesgos y los criterios de inscripción, la frecuencia de contacto, los estándares del plan de atención, los requisitos de documentación y los criterios de cierre.
• Finalizar y mantener las políticas y procedimientos requeridos para la revisión delegada de internación y la gestión de casos complejos, y mantener los archivos de casos listos para auditoría.
• Prepararse y apoyar las auditorías del plan de salud, y producir los informes mensuales y trimestrales de transiciones de atención y gestión de casos debidos a los planes de salud.
• Mantener el cumplimiento con los estándares de delegación de CMS, DMHC y planes de salud, incluyendo puntualidad, notificación y requisitos de documentación.

Liderazgo y construcción de equipos

• Informar el desempeño del programa al Gerente de UM y al Director Médico, y recomendar cambios en los flujos de trabajo basados en los datos.
• Construir la estructura del equipo a medida que el programa se escala: definir roles, distribución de carga de casos y modelo de cobertura; capacitar, formar e incorporar al personal de gestión de casos agregado a medida que crece la membresía.
• Colaborar con enfermeras y coordinadores de UM, Reclamaciones, Elegibilidad, Red y Operaciones para resolver problemas de miembros y proveedores.
• Actuar como el punto de contacto clínico para los socios de gestión de atención del plan de salud y para los médicos de atención primaria en las clínicas de Akido y la red contratada.