Chargé.e de lutte antifraude expert - assurance (h/f)

Carte Blanche Partenaires; Paris; Sur place; EUR 42 000 - 56 000; Plein temps

Avantages offerts par ce poste

Mutuelle 100%

Plan Épargne Entreprise

Chèques cadeaux

Résumé du poste

Carte Blanche Partenaires recherche un chargé de mission lutte contre la fraude, rattaché à la Responsable du service et en étroite collaboration avec les experts santé, pour faire respecter les dispositions règlementaires et conventionnelles.

Vous instruirez et suivrez les dossiers, organiserez les diligences et assurerez la traçabilité des échanges avec les professionnels de santé et les assureurs, avec analyse critique et présentation en commissions.

Qualifications

• Formation Bac +3 minimum dans le domaine pertinent (assurances/conformité/lutte contre la fraude).
• Expérience professionnelle d’au moins 5 ans dans un service de lutte contre la fraude, idéalement dans l’assurance santé.
• Connaissance règlementaire des activités optique, dentaire, audioprothèse, soins de villes et du tiers payant.

Responsabilités

• Instruction des dossiers suspectés de fraude: analyse, rédaction de notes, demandes d’informations, échanges avec les experts, émissions d’avis et notifications.
• Organisation des diligences administratives liées au contrôle (courriers, saisie, relances, appels).
• Gestion des échanges avec les professionnels de santé et les assureurs; traçabilité et suivi des dossiers.
• Analyse critique des pièces et préparation des décisions dans les délégations.
• Suivi des dossiers avec les interlocuteurs internes et externes (actionnaires et clients).
• Préparation et présentation des Commissions pour les dossiers complexes.

Connaissances

Organisation

Autonomie

Analyse

Communication

Formation

Bac+3 minimum (droit des assurances, conformité, lutte contre la fraude)

Outils

Outils bureautiques

Description du poste

Carte Blanche Partenaires est un acteur reconnu des services santé et de l’accès aux soins. Nous développons et animons un réseau national d’opticiens, chirurgiens-dentistes, audioprothésistes et professionnels du bien-être pour offrir à nos 12 millions de bénéficiaires un parcours de soins simple et sécurisé et des équipements de qualité au juste prix.

En tant que réseau de soins et opérateur de tiers payant, nous sommes un pivot de la relation entre complémentaires santé, bénéficiaires et professionnels de santé.

Notre équipe avance avec plusieurs convictions : innovation, qualité, transparence, performance et sens du service.

Rejoindre Carte Blanche Partenaires, c’est évoluer dans une PME solide, en croissance, où chaque initiative compte et où l’humain reste au cœur des décisions.

Votre mission

Rattaché(e) à la Responsable du service de lutte contre la fraude et en étroite collaboration avec les experts santé, votre mission consiste à incarner la politique de Carte Blanche Partenaires en matière de lutte contre la fraude et à veiller au respect des dispositions règlementaires et conventionnelles.

Vos responsabilités

Instruire et assurer le suivi des dossiers contrôlés par le service de lutte contre la fraude :

• Instruction des dossiers suspectés de fraude : analyse des dossiers, rédaction de note de synthèse, demandes de renseignements complémentaires, échanges avec les experts métiers, émission d’avis et notification (refus, demande de remboursement, résiliation…)
• Organisation des diligences administratives en lien avec les opérations de contrôle (envoi des courriers, saisie dans l’outil, vérification des distributions, relance auprès des professionnels de santé, appels sortants en cas de contestation…), gestion précontentieuse.
• Gestion des échanges avec les professionnels de santé et gestionnaires d’assurance : prise d’appels, traitement de demandes, traçabilité…
• Analyse critique sur pièces des réponses transmises en vue de statuer sur le dossier dans les limites des délégations indiquées par le responsable.
• Suivi des dossiers avec les différents interlocuteurs en interne et chez les correspondants de nos actionnaires et de nos clients.
• Préparation et présentation des Commissions lors des comités d’arbitrage pour les dossiers complexes ou hors délégation.

Contribuer au déploiement du dispositif de requêtes, indicateurs et règles permettant l’identification de situations en anomalie et l’évolution de l’outil de suivi :

• Proposition et participation à la mise en place de nouvelles règles de gestion a priori et a posteriori et l’optimisation des processus liés à la lutte contre la fraude.
• Ciblage des prises en charge et des magasins à contrôler en fonction des résultats algorithmiques de l’outil d’aide à la décision.
• Etude et analyse de requêtes

Animer le dispositif de lutte contre la fraude au sein de l’entreprise :

• Contribution aux actions de sensibilisation (préparation de supports/ présentations/ …) auprès de différents acteurs : collaborateurs, gestionnaires d’assurance, … et assister et conseillers les métiers sur cette thématique

De manière générale, grâce à votre expertise et votre vision transverse, vous assurez un rôle de soutien, de relais et de réexpertise de dossiers si nécessaire auprès de la responsable du service et des interlocuteurs internes.

Votre expérience

• Formation Bac +3 minimum (droit des assurances, conformité, lutte contre la fraude)
• Une expérience professionnelle d’au moins 5 ans dans un service de lutte contre la fraude, obligatoirement dans le domaine de l’assurance santé
• Une expertise incluant la connaissance règlementaire des activités optique, dentaire d’audioprothèse, des soins de villes, et du tiers payant en général, serait un plus

Vos atouts personnels

• Sens de l’organisation et capacité à prioriser efficacement les tâches dans les délais impartis
• Polyvalence, autonomie et adaptabilité dans la gestion des missions
• Culture du résultat et orientation objectifs
• Esprit de synthèse et capacité d’analyse
• Bon relationnel et esprit d’équipe développé
• Bonne connaissance des méthodes d’investigation et d’analyse
• Maîtrise de la réglementation applicable à l’assurance santé
• Excellentes compétences rédactionnelles
• Aisance relationnelle et bonne communication orale
• Capacité à gérer des situations sensibles ou conflictuelles avec diplomatie
• Maîtrise des outils bureautiques et des logiciels courants

Ce que nous vous proposons

• Un poste au sein d’une structure solide, en pleine croissance et évoluant dans un environnement dynamique et agréable
• Mutuelle prise en charge à 100% par l’employeur pour l’assuré et ses ayants droits
• Œuvres sociales du CSE (chèques cadeaux, vacances…)
• Plan Épargne d’Entreprise
• Rémunération sur 12 mois
• Prime annuelle sur objectifs

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