Bilingual Pharmacy Claims Auditor / Auditeur bilingue, Demandes de règlement pour médicaments –[...]

The Cigna Group; Mississauga; On-site; CAD 60,000 - 100,000; Full time

Job summary

An established industry player is seeking a Quality Review and Audit Senior Analyst to join their dynamic team. This role involves conducting audits across Canada to ensure compliance with benefit plan regulations, utilizing analytical and investigative skills to identify trends from claim reviews. The ideal candidate will thrive in a fast-paced environment, possess strong communication skills, and be passionate about continuous learning. Join a company that values its employees and offers opportunities for professional growth while making a significant impact on the financial risk management of clients.

Qualifications

• 2-5 years recent retail pharmacy experience.
• Ability to manage sensitive or confidential information.

Responsibilities

• Conduct various types of audits across Canada.
• Compile and produce detailed audit reports.

Skills

Analytical Skills

Investigative Skills

Communication Skills

Time Management

Critical Thinking

Bilingualism (French & English)

Education

Graduate of an accredited pharmacy education program

R Ph.T. designation

Tools

Pharmacy Software

MS Office (Excel, Word, Outlook)

Job description

The job profile for this position is Quality Review and Audit Senior Analyst, which is a Band 3 Senior Contributor Career Track Role.

Excited to grow your career?

We value our talented employees, and whenever possible strive to help one of our associates grow professionally before recruiting new talent to our open positions. If you think the open position you see is right for you, we encourage you to apply!

Our people make all the difference in our success.

The role of the FWA team is to proactively detect and address risks in a timely manner that effectively manages the financial risk and reputation of Express Scripts Canada (ESC) customers. The Auditor is responsible to conduct various types of audits across Canada to validate that providers are compliant with benefit plan design and professional practice regulations. The Auditor uses their analytical and investigative skills along with their practice and knowledge of provincial benefit coverage to identify trends observed from claim reviews and to ensure that the audit techniques evolve to remain effective in managing risk for ESC customers.

L’équipe des audits sur la fraude, le gaspillage et l’abus est chargée de déceler et d’atténuer les risques rapidement. Cela permet de gérer les risques financiers et de veiller à la réputation des clients d’ExpressScriptsCanada. L’auditeur est chargé d’effectuer différents types d’audits partout au Canada afin de vérifier si les fournisseurs respectent les dispositions des régimes et les règles de pratique professionnelle. L’auditeur utilise ses compétences en matière d’analyse et d’enquête ainsi que ses connaissances et son expérience dans le domaine des soins de santé et des régimes provinciaux afin de déceler des tendances dans les demandes de règlement. Il s’assure également que les techniques d’audit demeurent efficaces afin d’optimiser la gestion des risques auxquels les clients d’ExpressScriptsCanada sont exposés.

Essential Functions:

• Perform claim verifications, desk and/or on-site audits

• Communicate with providers to gather information for audits, to educate on claim submission practices and to respond to queries in regards to audit results

• Assess provider documentation to ensure compliance with ESC’s provider agreement, benefit plan design and provincial legislation

• Calculate the adjustments required to correct claim transactions

• Prepare, coordinate and travel to conduct on-site audit at the provider’s location, and complete the post on-site audit activities

• Compile and produce audit reports that are detailed and unbiased

• Perform self and peer-review to ensure accuracy and quality of claim reviews

• Track audit activity and summarize results of claim analysis and recoveries on a daily and/or monthly basis for department statistics for presentation to customers

• Identify trends observed from claim reviews and provide recommendations for risk criteria changes and/or candidates for a desk or on-site audit

• Recommend incremental and continuous ideas that will increase ability to prevent and manage risk that will bring the most value to customers

• Respond to internal and external customer questions professionally, timely and accurately

• Work with both internal and external stakeholders to address client’s inquiries, gather, collect information, and coordinate investigations

• Provide testimonials for legal proceedings

• Continuously seek opportunities to create efficiencies within processes and drive value for the program

• Assist in mentoring and developing team members

• Other duties and responsibilities as assigned

Responsabilités principales

• Effectuer une vérification des demandes de règlement au cours d’audits à distance ou sur place.

• Communiquer avec les fournisseurs pour obtenir des renseignements relatifs aux audits, les informer de la manière de soumettre leurs demandes de règlement et répondre à leurs questions sur les résultats des audits.

• S’assurer que les documents transmis par les fournisseurs respectent l’entente qu’ils ont conclue avec Express Scripts Canada, ainsi que les dispositions des régimes et les lois provinciales.

• Calculer les rajustements qui sont requis pour corriger les demandes de règlement.

• Coordonner les audits sur place, s’y préparer et se déplacer pour les effectuer dans les établissements des fournisseurs, puis terminer les différentes activités par suite des audits.

• Produire un rapport d’audit détaillé et impartial.

• Réviser son propre rapport ainsi que les rapports produits par ses collègues afin de s’assurer de l’exactitude des données et de la qualité de la vérification des demandes de règlement.

• Effectuer un suivi des activités d’audit et résumer les résultats de l’analyse des demandes de règlement et des recouvrements sur une base quotidienne ou mensuelle afin d’établir des statistiques pour le Service d’intégrité des pratiques d’affaires qui seront présentées aux clients.

• CProposer des idées novatrices qui permettront d’améliorer la capacité de prévenir les risques et de les gérer à long terme afin d’offrir des services à valeur ajoutée aux clients.

• Répondre rapidement aux questions des clients à l’externe comme à l’interne, avec professionnalisme et exactitude.

• Collaborer avec les intervenants à l’interne comme à l’externe pour répondre aux demandes des clients, recueillir des renseignements et coordonner les enquêtes.

• Fournir un témoignage en cas de poursuite judiciaire.

• Rechercher des occasions d’améliorer les processus et d’ajouter de la valeur au programme d’audit.

• Offrir du mentorat en vue du perfectionnement professionnel des membres de l’équipe.

• Effectuer toute autre tâche demandée.

Qualifications:

• 2-5 years recent retail pharmacy experience with working knowledge of pharmacy software

• Valid driver’s license and ability to travel in Canada, range of 5-15% of time

• Graduate of an accredited pharmacy education program; R Ph.T. designation is preferred

• In-depth knowledge of pharmacy benefits, reimbursement and pharmacy regulations

• Display high levels of curiosity, integrity, honesty, tact, objective judgement, resiliency and self-motivation

• Previous audit/investigation experience is an asset

• Ability to manage sensitive or confidential information

• Effective time management and organizational skills

• Strong critical thinking skills with ability to analyze, problem-solve and mediate difficult situations

• Self-driven and, capable of working independently with minimal supervision

• Strong interpersonal skills: team player and ability to work cross-functionally with other departments

• Flexible, resourceful, with a mindset that embraces and champions change

• Ability to manage high priority tasks in a fast-paced environment

• Ability to research and effectively communicate findings

• Work well in high pressure environments with urgent deadlines

• Passionate about development and continuous learning

• Excellent verbal and written communication skills

• Proficiency in MS Office (Excel, Word, Outlook)

• Bilingualism (French & English) is a must

• LOMA or HIAA training would be an asset

Compétences recherchées

• Posséder de 2à 5années d’expérience récente en pharmacie de détail et avoir une connaissance pratique des logiciels des pharmacies.

• Posséder un permis de conduire valide et être en mesure se déplacer au Canada entre5 et 15% du temps.

• Être titulaire d’un diplôme d’un programme d’études en pharmacie. La désignation de technicien en pharmacie constitue un atout.

• Posséder des connaissances approfondies des régimes d’assurance médicaments, des demandes de règlement et des lois sur la pratique de la pharmacie.

• Faire preuve de curiosité, d’intégrité, d’honnêteté, de tact, de jugement, de résilience et de motivation.

• Posséder de l’expérience en matière d’audit ou d’enquête constitue un atout.

• Être en mesure de gérer des renseignements confidentiels.

• Posséder d’excellentes aptitudes en gestion du temps et avoir un bon sens de l’organisation.

• Posséder de solides capacités de raisonnement et d’analyse, être en mesure de résoudre des problèmes et d’agir à titre de médiateur dans les situations difficiles.

• Être motivé et capable de travailler de façon autonome, avec un minimum de supervision.

• Présenter d’excellentes habiletés interpersonnelles: avoir l’esprit d’équipe et être en mesure de travailler en collaboration avec les employés des autres services.

• Faire preuve de souplesse, être débrouillard et être ouvert au changement.

• Être en mesure de gérer des tâches qui constituent une priorité absolue dans un environnement changeant.

• Effectuer des recherches et en communiquer les résultats de manière efficace.

• Être en mesure de bien travailler dans un milieu très exigeant avec des échéanciers serrés.

• Être passionné pour le perfectionnement et l’apprentissage continu.

• Posséder d’excellentes habiletés de communication à l’oral comme à l’écrit.

• Posséder des connaissances approfondies des applications de la suite MS Office (Excel, Word, Outlook).

• Être bilingue (français et anglais)

• Avoir réussi une formation de LOMA (Life Office Management Association) ou de l’HIAA (Health Insurance Association of America) constitue un atout.

NOTE: Internal candidates should apply before May 15, 2025.

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