Claims Examiner - Home Host

Triple-S Management Corp.; San Juan (PR); On-site; USD 28,000 - 44,000; Full time

Job summary

Triple-S Management Corp. busca un/a profesional para apoyar el procesamiento y reclamación de servicios médicos, trabajando de forma independiente bajo supervisión general.

Entre sus responsabilidades estará verificar documentos, confirmar coberturas, evitar duplicaciones y emitir solicitudes de pagos y reembolsos, asegurando el correcto uso de las guías operativas y reportando avances a las áreas relevantes.

Qualifications

• Grado asociado completado o 60 créditos universitarios y 1 año de experiencia en facturación médica, preferible.
• Alternativamente, diploma de escuela superior con 3 años de experiencia en reclamaciones o facturación médica, preferible.

Responsibilities

• Verificar la información y documentación necesaria para procesar los pagos.
• Determinar si los servicios están cubiertos por pólizas y si hay pre-certificación o emergencias para decidir el pago.
• Verificar información del proveedor, especialidad y tarifa contratada en el sistema.
• Solicitar mantenimientos a las coberturas de los asegurados cuando aplique.
• Realizar peticiones para adjudicar reclamaciones correctamente.
• Analizar solicitudes de reembolso de asegurados BCBS.
• Completar el formulario de reclamaciones y enviar notificaciones a proveedores y planes.
• Realizar correcciones a reclamaciones en error y preparar informes requeridos.

Skills

Facturación médica

Verificación de documentos

Análisis de reclamaciones

Comunicación con proveedores

Conocimiento de pólizas

Education

Grado Asociado completo o 60 créditos universitarios

Diploma de Escuela Superior con 3 años de experiencia en reclamaciones"

Tools

Sistemas de facturación

Job description

Efectúa tareas no rutinarias de manera independiente en apoyo de los procesos de reclamación de los proveedores de la salud y aliados de la salud aplicando procedimientos y guías operacionales variadas bajo supervisión general. Documenta las transacciones usando el sistema corporativo electrónico.

• Verifica la información y documentación necesaria para procesar los pagos.
• Determina si los servicios están cubiertos por las pólizas que apliquen, validar en el sistema si las reclamaciones están duplicadas, si existe una pre-certificación y/o si son por concepto de emergencia para determinar si la reclamación debe ser pagada.
• Verificar en el sistema la información del proveedor, especialidad y tarifa contratada.
• Determinar si procede solicitar mantenimientos a las cubiertas de los asegurados.
• Realizar peticiones a las áreas correspondientes para adjudicar las reclamaciones correctamente.
• Verificar y analizar las solicitudes de reembolso de asegurados BCBS.
• Completar el formulario de reclamaciones correspondiente.
• Enviar notificación a proveedores participantes y no participantes.
• Enviar notificaciones a los planes en Estados Unidos.
• Realizar correcciones a reclamaciones en error.
• Preparar los informes requeridos.

Grado Asociado completado o al menos 60 créditos universitarios o colegiales, con un año de experiencia relacionada a procesos de facturación médica, preferiblemente. O en su lugar, Diploma de Escuela Superior con un mínimo de 3 años de experiencia en manejo de reclamaciones o facturación médica, preferiblemente.